Incident Cause Analysis 2019

By | December 28, 2018

Incident Causes Analysis 2019 adalah salah satu resolusi pendekatan yang dapat kita lakukan untuk menjelaskan terjadinya sebuah Incident di luar kebiasaan teori Domino (Bird) maupun teori Swiss Cheese Model (Reason). Pendekatan ini mengajak kita untuk berpikir secara radial dan bukan berpikir linar seperti Domino dan Swiss Cheese Model.

Berpikir linear memiliki banyak keuntungan yaitu “straight forward”, simpel dan mudah. Akan tetapi kadang melewatkan beberapa hal mendasar dilihat dari sudut pandang yang berbeda. Sebagai contoh, ketika diputuskan bahwa penyebabnya adalah kegagalan mengidentifikasi bahaya (unsafe act) maka analisis cenderung akan STOP di tempat itu dan dilanjutkan dengan CAPA (Corrective and Preventive Action) dan CLOSED!

Berpikir radial mendobrak linearitas berpikir untuk selalu berpikir OPEN! Dalam ISO, istilah ini dikenal dengan PDCA (Plan Do Check Action) atau Continual Improvement. Tidak cukup berhenti dengan satu sudut pandang tapi kita juga menganalisis dari sudut pandang yang berbeda yang membuka kemungkinan – Open Possibility – solusi lain yang mungkin terlewatkan lewat cara berpikir linear.

Paling tidak ada 5 faktor atau 5 sudut pandang yang berbeda dapat kita lakukan untuk menganalisis sebuah Incident:

  1. Human Factors
  2. System Factor
  3. Work Environment Factor
  4. Communication Factor
  5. Organizational Factor

Human Factors

Human Factors melihat manusia sebagai penyebab incident, mengapa dimerahkan dan dipisahkan dalam Diagram ? Karena Manusia adalah entitas yang sangat kompleks dan ruwet. Ketika diputuskan bahwa unsafe act adalah penyebabnya, maka cenderung STOP dan penyelidikan berhenti dengan tindakan DISIPLIN, tapi sebetulnya dalam konsep Human Factor ini hanyalah permulaan (the beginning). Manusia berperilaku adalah Efek dari sebuah Cause. Cause inilah yang dipelajari dalam ilmu perilaku manusia (psikology).  Ada beberapa teori perilaku yang dapat kita gunakan, tapi saya mengambil  salah satu contoh dari L. Green Theory yang menjelaskan bahwa Perilaku Manusia (Efek) karena Cause sebagai berikut:

  1. Predisposing Factor (Faktor Demografi:umur,sex,pendidikan,jenis pekerjaan, Pengetahuan,Sikap,Believe/Keyakinan,Value/Nilai,Persepsi)
  2. Enabling Factor (Accessibility,Affordability,Law and Regulation,reward and punishment,Skills)
  3. Reinforcing Factor (Sikap dan Perilaku atasan,bawahan,teman)

Seseorang yang tidak menggunakan APD misalnya, belum tentu karena ybs tidak tahu (Pengetahuan) tetapi bisa jadi karena ybs melihat bahwa atasannya juga tidak menggunakan APD (Reinforcing)! jadi tindakan koreksi dan preventif yang dilakukan bukan dengan mengirimkannya ke training tapi justru atasannya yang perlu diberikan interfensi sebagai model yang buruk.

System Factors:

System Factors melihat incident dari sudut pandang yang lebih luas dari “Helicopter View”. Sebagai contoh kegagalan design peralatan waktu startup, Administrasi yang berbelit dan panjang dapat menyebabkan proses menjadi tidak efisien dan efektif sebagai pemicu incident. Banyak standard dan aturan yang mengatur bagaimana me-manage sebuah proses tapi sedikit yang mewujudkannya dalam sebuah sistem. Tidak ada sistem yang sempurna, tapi sistem dapat mengakomodir tatanan yang lebih sistematis proses satu dengan lainnya saling terkait. Di K3, Kita mengenal ada dua sistem yang banyak digunakan yaitu SMKP (Nasional) dan ISO45001 (International). Cukup menarik karena satunya compliance based dan continual improvement based (kita akan discuss hal ini di kesempatan lain “From Compliance to Excellent” )

Work Environment Factors:

Work Environment melihat incident dari sudut pandang lingkungan kerja. Lingkungan kerja yang buruk (panas yg tinggi, pencahayaan yang kurang,…. ) memiliki Efek terhadap tubuh manusia yang memicu adanya reaksi seperti gagal focus, pusing, berteriak, …. Industrial Hygiene berusaha untuk menangkap hal ini dengan Pengukuran dan Pengontrolan lingkungan Kerja terkait dengan Kesehatan Kerja. Dalam kenyataan, seringkali kesehatan kerja dikesampingkan dari keselamatan kerja karena efeknya yang tidak langsung terlihat (Kronik) padahal dari data statistik hampir 80% pekerja tidak dapat melanjutkan pekerjaannya karena kesehatan yang buruk. Apa saja scope Industrial Hygiene ? kita beruntung memiliki Permenaker No. 5 tahun 2018 yang menjelaskan secara detail mengenai hal tersebut yaitu bahaya Fisika, Kimia, Biologi, ergonomik, psikology + Hgygiene dan Sanitasi

Communication Factor

Communication Factor melihat incident dari sudut pandang kegagalan berkomunikasi. Seorang atasan mengkomunikasikan sesuatu ke anak buahnya, dan anak buahnya mengkomunikasikannya ke anak anak buahnya, Belum tentu mereka memiliki pemahaman yang sama karena ditafsirkan berbeda! Kegagalan komunikasi ini bisa jadi disebabkan karena perbedaan budaya, pendidikan, sex, dan faktor yang lain. Setiap orang memiliki gaya komunikasi yang berbeda (bisa menggunakan konsep DISC dalam Leadership), ataupun gaya belajar yang berbeda (bisa menggunakan konsep Visual, auditor, kinetik) sehingga membutuhkan gaya kepemimpinan yang berbeda (bisa menggunakan Situational Leadership II,coaching,mentoring). (kita akan discuss hal ini dalam kesempatan lain “Safety Leadership”)

Organizational Factor

Organizational Factor melihat incident dari sudut pandang Organisasi. Ada dua teori besar yang cukup populer digunakan yaitu Domino Theory (Bird) dan Swiss Cheese Model (Reason). Berikut perbedaan keduanya:

  • Domino Theory melihat incident dari sequence Penyebab langsung (unsafe act, unsafe condition) -> Penyebab Dasar (Faktor Manusia, Faktor Pekerjaan) -> Organisasi/Manajemen.
  • Swiss Cheese Model melihat incident dari sequence Unsafe Act -> Precondition for Unsafe Act -> Unsafe Supervision -> Organizational Influence.

Semoga bermanfaat – Novento 12/29/2018

One thought on “Incident Cause Analysis 2019

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *