Incident Investigation

By | November 29, 2018

Penyelidikan Kecelakaan Kerja bukan menemukan root cause tapi chain cause, bukan berhenti di what human error tetapi mulai dari why human error ?

Suatu ketika terjadi kecelakaan kerja seorang pekerja menabrak tanggul pembatas jalan ketika mengendarai sebuah kendaraan ringan. Setelah dilakukan investigasi ditemukan bahwa pengemudi dalam keadaan mabuk karena minuman keras. Pekerja tersebut akhirnya kena PHK. Apakah penyelidikan hanya berhenti sampai di sini saja karena single root cause dan what human error sudah ketemu ?

Dalam konsep lebih dalam lagi, hasil penyelidikan ini baru awal mula / the beginning

WHY pengemudi mabuk ? karena ybs minum minuman keras ? kenapa ybs minum minuman keras ? karena ybs baru ada masalah keluarga ? kenapa ybs ada masalah keluarga ? karena ybs sibuk dengan pekerjaan sehingga tidak banyak waktu dengan keluarga ? kenapa tidak banyak waktu dengan keluarga ? karena load pekerjaan yang tinggi ? kenapa load pekerjaan tinggi ? karena kekurangan manpower ? kenapa kekurangan manpower ? karena kebijakan cost cutting dan batasan rekruting ? kenapa cost cutting dan batasan rekruiting ? karena produksi perusaan menurun ? …. inilah yang dimaksud sebagai chain cause atau rantai penyebab yang teridentifikasi dan membentuk satu rangkaian penyebab.

Memahami rangkaian penyebab akan memicu tindakan corrective maupun preventif yang dapat dianalisis dengan metode BOW TIE..

Semoga Bermanfaat

Novento – 29/11/2018

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *